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简明总结
一名60岁男性因咽部不适1个月就诊，会厌右缘见淡红色结节状肿物，并有颈部淋巴结转移。部分喉切除联合功能性颈淋巴结清扫后，组化S-100、HMB45、Melan-A及SOX-10阳性，确诊原发会厌恶性黑色素瘤，切缘阴性，22枚Ⅱ、Ⅲ区淋巴结中1枚转移，分期T3N1M0、ⅣA期。术后接受替莫唑胺联合顺铂及放疗，不足1年即出现颈部局部复发及广泛远处转移。基因检测检出NRAS p.G12A，未检出C-KIT突变，随后开始特瑞普利单抗及阿昔替尼治疗，发表时带瘤生存，未报告客观缓解。该病例强调无明显黑色素外观的会厌病灶需依靠组织学和免疫组化；分子检测补充分型信息，但本例不能证明变异预测了后续治疗获益。
摘要
原发会厌恶性黑色素瘤（EMM）是一种罕见恶性肿瘤，属于头颈部黏膜恶性黑色素瘤（HNMM）。其易复发转移，死亡率高，预后差。本文报告一例伴颈部淋巴结转移的EMM，治疗方案为部分喉切除联合功能性颈淋巴结清扫，术后放化疗。手术后不足1年，患者出现局部复发及远处转移。本例强调EMM的关键特征：起病隐匿、症状不特异导致诊断延迟，侵袭性高、早期淋巴结受累和快速远处转移，以及无黑色素型更易误诊。需要更多前瞻性及大型回顾性研究优化EMM治疗并改善预后。
1 引言
黏膜黑色素瘤（MM）是恶性黑色素瘤的罕见亚型，起源于黏膜上皮内黑素细胞。尽管HNMM在黏膜黑色素瘤中相对常见，仍是罕见且侵袭性强的黑素细胞肿瘤，主要起源于鼻腔、鼻旁窦及口腔，咽喉等其他部位少见。目前对HNMM的认识仍不完整，其预后差，局部复发及远处转移率高。
EMM极为罕见，按解剖部位归于HNMM。其易复发转移、死亡率高、预后差。目前缺少标准化方案，治疗主要遵循HNMM指南。本文重点描述这一罕见MM病例的临床特征、治疗及预后，为该疾病提供参考。
2 病例报告
一名60岁汉族男性，从事农业工作，有30年吸烟饮酒史，因持续咽部不适1个月，于2025年2月11日住院。无声嘶、误吸、咯血、咽痛、咽痒、发热或呼吸困难，近期未见明显体重下降。此前未接受诊断治疗。患者在当地县医院就诊，电子鼻咽喉镜显示会厌右缘淡红色结节状新生物，表面隆起、边界不清（图1A），被建议至上级医院，随后到本院。
入院查体咽黏膜充血，无扁桃体肿大；会厌右缘淡红色结节状新生物表面隆起、边界不清，咽及喉其他部位无明显异常。右颈可触及多枚肿大淋巴结，质硬、活动受限、边界不清，最大约2.5×1×1.5 cm。全面影像检查包括颈胸部增强CT（图1B）及脑、颈、腹部MRI（图1C），提示会厌肿瘤及右颈淋巴结肿大。术前评估未发现手术禁忌证。
图1｜术前检查明确原发肿瘤及转移淋巴结。（A）鼻咽喉内镜显示会厌右缘淡红色结节状新生物，表面隆起、边界不清（蓝箭头）。（B）颈部增强CT显示原发病灶（蓝箭头）及ⅡA区转移淋巴结（黄箭头）。（C）颈部MRI显示原发病灶（蓝箭头）及ⅡA区转移淋巴结（黄箭头）。
全麻支撑喉镜下行喉肿块活检，术中冰冻提示喉恶性肿瘤，继而行气管切开、功能性颈清扫及经颈非典型部分喉切除。切除大部分会厌及杓会厌襞，适当游离残余会厌，将其与杓会厌襞切缘缝合，构建较小假声门（图2A）。术后常规病理（会厌肿块）结合免疫组化，符合恶性黑色素瘤，切缘阴性（图2B）。Ⅱ、Ⅲ区22枚淋巴结中1枚见转移，1枚皮下淋巴结未见转移。原位杂交EBER阴性。免疫组化：CK（−）、S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）、SOX-10（+）、Cyclin D1（+）、CD3（+）、CD20（+）、p16（+）、Syn（+）、CgA（+）、Ki-67约50%阳性。术后恢复良好，无手术相关并发症，第14天出院。出院诊断EMM（T3N1M0，ⅣA期）。
图2｜电子鼻喉镜及病理染色。（A）术后第11天电子鼻咽喉镜：①残余会厌，②舌根，③咽后壁。（B）术后会厌肿块常规病理结合免疫组化，符合恶性黑色素瘤（HE染色，×40）。（C）左腹部病理：真皮及皮下脂肪组织中见异型细胞巢，伴散在黑色素沉积，结合病史提示黑色素瘤（HE染色，×40）。
术后1个月，患者在肿瘤科接受同步化疗，替莫唑胺联合顺铂共4周期。每周期具体剂量：第1～5天替莫唑胺300 mg每日口服，第1、2天顺铂40 mg静脉给药，第3天30 mg。放疗处方为：疑似颈部转移淋巴引流区预防照射6600 cGy/30次，高危淋巴引流区60 Gy/30次，中危淋巴引流区5400 cGy/30次。2025年9月10日完成化疗，当时无局部复发或远处转移证据。
2026年1月21日，因腹壁结节，局麻下行左腹壁软组织切除活检，常规病理诊断黑色素瘤（图2C）。随后全身PET-CT显示多处FDG摄取增高的结节病灶，包括左颈内静脉区、心包区、盆腔、左腹股沟、双上肢及双下肢肌间隙、臀部皮下及肌肉、左鼻黏膜及鼻窦黏膜、右上肺前段、双侧胸膜、食管远端、胃壁及小肠段、胰腺、双侧肾上腺和骨。报告提示颈部局部复发及远处转移。肿瘤相关基因检测检出NRAS p.G12A，未检出C-KIT突变。2026年2月7日开始特瑞普利单抗240 mg及阿昔替尼5 mg治疗，原文在该句使用“静脉输注”及“每日2次（BID）”的表述。患者仍带瘤生存。
3 讨论
原发喉黏膜恶性黑色素瘤（LMM）极罕见，文献仅报道40余例，其中13例起源于会厌。LMM多数位于声门上区，确诊常已晚期，预后差。患者OS及无病生存率与远处转移密切相关，与T、N分期无显著相关。建议全身PET-CT准确分期。
LMM（包括EMM）诊治主要参考HNMM，推荐安全切缘切除联合系统治疗。紫外线是皮肤黑色素瘤明确风险因素，但HNMM病因仍不清楚。早期症状常不特异，晚期表现随部位不同。鼻腔及鼻旁窦HNMM淋巴结转移相对少，口腔较多。诊断金标准仍为组织病理，表现为S-100及黑素细胞标志物MART-1/Melan-A、酪氨酸酶、HMB-45、MITF不同程度表达，而细胞角蛋白及上皮膜抗原阴性。PET-CT有助确定远处转移。目前MM无通用分期，不同部位使用不同系统。
HNMM方案应依据全身状况、分期、原发部位、既往治疗史及患者意愿。无远处转移者最有效方式为阴性切缘完整切除；有淋巴结转移需清扫。术后可辅助放疗，研究显示虽不提高OS率，可改善局部控制。不宜手术者可选放疗、化疗、靶向、免疫或联合。尽管努力广泛，HNMM生存率未显著改善，迫切需要探索发病机制，提供新的治疗策略。
4 结论
本例强调EMM起病隐匿，咽部不适等非特异症状造成诊断延迟，侵袭性强、早期淋巴结受累及快速远处转移，无黑色素型误诊风险增加，需要组织学及免疫组化。因罕见性，按HNMM指南采用根治手术联合辅助放化疗。手术加放化疗后短期出现远处转移及局部复发，说明恶性程度高、结局不理想，需更多前瞻及大型回顾性研究优化治疗、改善预后。
文献来源
Liu G, Ding H, Wang W, Cai X. Case report and literature review of primary malignant melanoma of the epiglottis. Acta Oto-Laryngologica Case Reports. 2026;11(1):147–151. DOI: 10.1080/23772484.2026.2700807.