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前言：我们经常说发现的肺结节，需要适当的随访，以排除炎症性以及更加确定定恶性再手术，但也不是说都得这样。像今天分享的这种病例，虽然发现时间才6天，却是从影像上就能够判断几乎必为恶性，而且有较高的侵袭性，是需要尽快手术的，拖不得，也等不得。为什么这么说呢？我们来看看她的情况。
病史信息：
患者女性60岁，检查发现肺部占位6天。
影像展示与分析：
左肺下叶背段有纯磨玻璃结节，邻近血管稍有血管弯征，结节与血管之间没有间隙，结节轮廓与边界比较清楚，考虑不典型增生或者原位癌可能性较大。
左下叶基底段主病灶出现。在这个层面看，偏长条，密度不均，有条索状伸向胸膜表面，形成长棘突状（比毛刺要粗）。
病灶不均质，实性成分明显，磨玻璃成分表面欠清晰，有毛刺，有长的棘突状延伸到胸膜表面。
病灶呈混合密度，表面毛糙不平，内部密度杂乱，实性成分明显，紫色箭头所示的，仍然是伸向胸膜表面的条索状。
病灶实性成分占比高，内部有支气管通气征，表面有浅分叶。远侧少许磨玻璃影，像是阻塞性病变，邻近一直有的各层面都见到的伸向胸膜侧的条索状结构，像是片状的肿瘤浸润的样子。阻塞性炎症不会这么细条状，由收缩引起的毛刺又不至于这么长，而且要比这个锐利。从影像上看，更加像肿瘤沿着小气道往远侧播散。
病灶实性密度为主，有膨胀性，边上少许磨玻璃成分。条索状高密度影持续存在。
病灶表面不平，密度杂乱。中间有略显扩张的支气管，以及部分边缘有毛刺征。
表面细毛刺与毛糙，内部比较杂乱。
上图层面是典型的混合密度，病灶内部支气管扩张，表面毛刺以及小棘突。
混合密度表面毛糙、浅分叶、支气管截断。
同样混合密度分叶，整体轮廓清楚。
血管进入病灶。
病灶已经很小，但是邻近的血管仍然有所弯曲，凹向病灶侧。
边缘区域少许混合密度。
边缘密度也不是很大，跟血管缺乏间隙。
纵隔窗明显的软组织影以及支气管截断的样子。
PET-CT提示左下叶病灶代谢增高。
临床考虑：
1、问题：左肺下叶主病灶，混合密度，实性成分为主，表面不平，有浅分叶，有血管弯征以及血管进入、支气管截断、毛刺棘突，长条索状密度增高影延伸向肺膜表面。病灶内部杂乱，整体呈现出膨胀性以及一定的收缩力，是非常典型的浸润性癌影像表现，而且感觉有比较明显的侵袭性，尤其是病灶连向胸膜表面的片状、条索状密度增高影。左肺下叶背段的次病灶，也是肿瘤范畴的，但是密度还很淡。
2、手术问题：主病灶位于左肺下叶基底段，位置比较深，次病灶位于左下叶背段。如果基底段切除或者背段切除，都无法解决两个病灶的问题。而且主病灶实性成分占比高，整体感觉侵袭性明显，PET-CT有考虑恶性。经过多学科讨论以后，倾向于直接左肺下叶切除加淋巴结清扫。报告所说的其他更小的结节暂时随访观察。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫。手术顺利，术后恢复非常好。
主病灶剖面灰白，质地硬，肉眼看也是典型恶性的。
术中快速切片提示左肺下叶腺癌，贴壁生长为主。这应该是取材部位欠准确的关系，这样的密度不至于贴壁为主型的。
常规病理出来，左肺下叶浸润性腺癌，腺泡型50%、乳头型30%、复杂腺体以及微乳头共15%、还含有5%的贴壁型。肿瘤长径1.7厘米，有脉管癌栓。淋巴结阴性。Ki67热点区5%。
感悟：
今天分享的这个病例从术前影像上判断，就是比较具有侵袭性的浸润性癌，是不宜过于观察随访和等待的。术后的病理也证实，有脉管癌栓以及高危亚型15%。好在仍然有5%的贴壁型，而且Ki67也不算高。总体的预后很可能仍然还是不错的。今天分享这个病例的重要目的是，为了表明有些肺部的结节，检查发现以后，并不是一定都要抗炎以后复查，或者等待几个月再决定。在影像非常典型，而且从影像细节上判断恶性程度比较高、具有比较明显侵袭性的情况下，仍然要当断则断，及时干预才行。这类病灶，经皮肺穿刺活检的价值也不高。因为穿刺是阳性，仍然得手术；穿刺是阴性，如此典型的影像表现以及派特CT提示恶性都仍然无法放心让其随访的。