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前言：肺结节的性质判断，临床上经常会碰到左右摇摆、比较迟疑，良恶性不太好定的情况。前段时间碰到有一位患者，第一眼看觉得是像肺癌的，我与她交待八成是恶性的，而且浸润性癌。但是又由于周围有卫星灶，以及同侧另外肺上有慢性炎症的改变，对于之前的恶性判断心存疑虑，我又改变了说法，恶性概率五到六成。但如果既往检查过，同处结节以前也有的，则就会九成以上是恶性。我们来看看这是一个怎样的病例。
病史信息：
患者是因为胸闷不适住到其他科室的，检查胸部CT发现肺结节。咨询患者说去年做过CT，但是只有报告，无法看到影像，也提示有右肺小结节。
影像展示与分析：
右肺上叶存在慢性炎，伴支气管稍显毛糙。
主病灶位于右肺下叶，与肺血管关系较为密切，叶间胸膜略有牵拉，混合密度，表面不平。
病灶有细毛刺以及整体轮廓较为清楚，与肺血管没有间隙。
病灶分叶也比较明显，有血管进入，以及病灶内血管穿行异常增粗，整体轮廓与边界清楚，是比较典型的浸润性腺癌表现。
右肺下叶另一处也有斑点状密度增高，较为散在。
临床考虑：
右肺下叶主病灶影像的表现是比较典型的浸润性癌。但是没有既往影像对比的情况下，又合并存在右肺下叶其他部位斑片状小结节影，以及右肺上叶片状阴影考虑慢性炎症的情况下。感染性病变的可能性并不会没有。术前讨论后意见：一是请患者回当地去年检查的医院去拿到电子版的影像资料来对比；二是如果拿不到影像，相当于首次发现的话，也可以暂抗炎治疗后过4-6周复查一次再决定是否手术。当然，如果比较积极，直接手术仍然是可行的。
既往影像：
患者家属回当地找到去年检查的医院拿到了电子版的影像。
右上阴影去年也有，没有显著变化进展，邻近胸膜有增厚，整体缺乏膨胀感，还是更像慢性炎症。如果以后随访有进展，那可以考虑气管镜检查看会不会也是肿瘤性。
主病灶与去年是同一处，而且较去年有所增大进展。
右肺下叶卫星灶或者次病灶的区域去年也有少许斑点状，今年也是略有增大，但是整体比较散在。
临床再考虑：
经科室再讨论，考虑右肺下叶主病灶浸润性癌，建议微创手术切除，右肺下叶次病灶因为比较靠表面，顺带切除化验比较稳妥，虽然它是良性的可能性更大。右肺上叶阴影片状缺乏膨胀性与收缩力，对比没有明显进展，考虑慢性炎以及少许支气管扩张可能，先随访。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了胸腔镜微创手术。
主病灶剖面灰白，质地较硬，肉眼看也是典型恶性的。
右下次病灶，质地过硬，剖面看更像肉芽肿点。
常规病理报告：右肺下叶主病灶浸润性腺癌，最大径0.8厘米，腺泡型70%乳头型20%贴壁型10%。右肺下叶致病灶是肺组织内多个非坏死性肉芽肿性结节伴慢性炎症细胞浸润，小灶肺泡上皮增生。
感悟：
影像典型的肺结节比较容易，但是主病灶影像就算典型，可又合并其他病灶却是较为典型炎性的时候，我们就会还是比较迟疑。因为我一直说，致病因素在同一机体身上是类似的。有的病灶比较确切，有的不太确切，那么不太确切的那个与比较确切的容易是同一性质。但今天的病例是主病灶影像比较典型是恶性，右肺上叶病灶以及右肺下叶的次病灶影像又是比较典型像炎性。这个时候用一元论还是二元论来解释就显得比较纠结了些。此时既往影像的对比提供了强有力的诊断倾向性！如果只有影像的报告，没有自己看得到图像信息，那样的话，很难来确定描述的是不是同一处。对比才能见真章！