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导 读
随着低剂量CT和胸部CT检查的广泛应用，肺结节检出数量剧增，而现有指南在筛查、偶发发现及特殊临床人群中的阈值体系和随访终点并不一致，临床实践中常面临“照搬某一个指南”或“所有检查逐一完成”的困境。范军强、钟文昭教授等提出的肺结节风险评估与阶梯式管理框架，以“发现情境”为逻辑起点，构建了基础无创评估、进阶评估和有创三阶梯路径，系统界定了不同情境下的分诊入口、升级与降级条件、多学科团队（MDT）触发时机和转诊边界。该框架的亮点在于：强调每项检查必须回答明确的临床问题、禁止无增量检查；建立检查结果冲突的复核闭环；限定液体活检、遗传检测和人工智能为研究性或辅助性工具。尽管本框架不作为正式共识，且其安全性和卫生经济学价值尚待多中心前瞻性验证，但为各中心制定本地化多学科管理流程提供了结构清晰、可操作的参考框架。
正 文
肺结节管理的关键并非让所有患者依次完成由无创到有创的全部检查，而是确认每项检查能否改变处置，并在影像、模型、分子检测和病理结果不一致时形成可追踪的复核闭环。基于此，本文整合公开指南、共识与关键研究，提出场景化三阶梯管理框架，重点界定适用人群、升级与跳阶条件、责任主体、结果冲突处理及干预后随访。该框架用于支持本地多学科流程建设，不作为正式共识或已验证临床路径。
１ 框架构建方法
1.1 资料来源与问题导向的证据整合
本文属于基于公开证据的临床管理框架文章。框架构建以4类临床问题为主线：① 不同发现情境应采用何种指南；② 何时由基础评估升级；③ 何时需要组织诊断或外科评估；④ 如何处理检查结果不一致和干预后随访。优先采用中国肺结节诊治共识、肺癌筛查及健康管理共识、Fleischner学会指南、英国胸科学会（British Thoracic Society, BTS）指南和Lung-RADS v2022作为主干依据，再根据问题补充风险模型和影像评估、液体活检与多模态研究、遗传风险、取样及外科治疗、影像术语、生长与模型外部验证、人工智能及多组学研究，并纳入肺结节术语管理综述和美国放射学会放射学管理指南]。资料强调原始研究和指南适用边界；研究性工具的性能数字仅用于说明证据成熟度，不直接转化为常规指征。
本文未进行正式证据分级或患者参与，也未声称已形成共识。各条建议按指南或共识支持、观察性研究支持、作者框架建议、研究性工具区分；对于不同指南之间不能直接等值的阈值，保留其原始语境并要求记录所采用的框架。后续若需形成正式共识，应另行开展专家遴选、利益冲突管理、患者参与和多轮意见征询。
1.2 术语与测量约定
本文将纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule, pGGN）、部分实性结节（part-solid nodule, PSN）和实性结节（solid nodule, SN）作为影像密度分类。PSN同时记录总径和实性成分径；结节大小在未特别说明时指平均径，实性成分大小指实性部分平均径。薄层CT指层厚不超过1.0 mm的胸部CT重建；筛查低剂量CT（low-dose computed tomography, LDCT）是筛查场景下的剂量策略，二者不等同于传统意义上的高分辨率CT（high-resolution computed tomography, HRCT）。
纵向测量尽量保持相同扫描体位、呼吸状态、层厚、重建算法和测量软件。肺窗和纵隔窗均应保留；用于人工智能或定量分析时，应记录设备、重建核和软件版本。自动三维体积与人工二维测量不一致时，不得直接触发有创操作：由2名影像医师在多平面重建下复核；复核证实实性成分或恶性形态变化时升级，否则维持原路径并适当缩短下一次复查间隔。
２ 适用人群与场景化分诊
2.1 主路径与特殊人群
主路径面向胸部CT发现最大径不超过30 mm、且无已明确肺外原发肿瘤、急性大咯血或中央气道阻塞的成年患者。实际应用首先确认结节来自肺癌筛查、偶发发现、症状相关检查还是既往肿瘤随访，再选择相应框架。筛查发现优先采用Lung-RADS v2022，符合条件的偶发结节可参考Fleischner 2017或BTS 2015，中国临床管理情境结合中国共识。既往恶性肿瘤、抑制和18～34岁患者不直接套用普通主路径，而进入专病或感染路径并由多学科团队（multidisciplinary team, MDT）评估[1-4]；妊娠期和哺乳期不纳入本框架，不安排本框架所述CT、PET/CT等检查，由产科、影像科及相关专科评估延后或替代方案。
既往恶性肿瘤患者优先比较既往影像和病理，鉴别转移瘤、第二原发肺癌和感染；免疫抑制患者先评估宿主免疫状态、感染线索及恶性可能，不能因短期缩小而永久排除肿瘤。18～34岁患者的基础恶性风险与模型开发人群不同，除存在明确高危因素或典型恶性形态外，宜采取保守随访并严格限制非必要有创操作。妊娠期和哺乳期不纳入本框架，暂不进入常规影像检查路径。
最大径超过30 mm的病变转入肺部肿块或疑似肺癌诊疗路径；有咯血、阻塞性肺炎或其他急性危险表现者启动快速通道，优先排除活动性出血、中央气道阻塞和严重感染，再决定分期、取样或治疗顺序。
当多个框架均可能适用时，按发现情境、人群适用性、资料完整性、本地验证、患者获益顺序确定优先框架；结论不一致时采用能够减少诊断延迟的保守动作，并在病历中记录框架名称、版本、测量体系及最终决策理由。高危结节识别后5个工作日内启动MDT，形成决议后3个工作日内由主责科室完成患者沟通和共同决策。
2.2 MDT职责与基层转诊
主责科室负责初始分诊、结构化记录、随访召回和失访追踪；影像科负责测量、框架分类和前后影像对比；呼吸科、胸外科、病理科、肿瘤科、核医学科、分子诊断实验室、护理协调员和遗传咨询人员按问题参与。意见分歧时由MDT主席组织复核，最终决定应记录为团队决议而非单个检查结果。无PET/CT、导航支气管镜或合格分子实验室的中心，应优先完成薄层CT、适用模型和规范转诊，不可因不能及时检查延误高风险患者。不同发现情境下的分诊入口、责任主体和建议时限总结见表1。
表 1 场景化入口、责任主体与升级时限
3 三阶梯评估与处置路径
本框架的核心在于根据动态变化的临床状态进行阶梯式评估与管理。表2提供了一个操作性决策矩阵，用于指导在不同风险状态下的首选行动、降级条件和MDT触发时机。
表 2 三阶梯操作性决策矩阵
3.1 第一阶梯：基础无创评估
所有初诊及常规随访患者完成症状、吸烟和暴露史、既往肿瘤及影像、家族史和合并症采集。薄层CT记录平均径、最长径、短径、密度、实性成分、毛刺、分叶、胸膜凹陷、空泡、支气管征、位置和多发性，并与既往影像进行同体系比较。多发结节逐灶测量，选择形态最可疑、实性成分最多且最可能改变治疗的病灶作为主导病灶。
风险工具分为管理分级体系和连续概率模型。Lung-RADS及C-Lung-RADS输出管理分类，不与Mayo、Brock或LCBP（lung cancer biomarker panel）的连续概率作等值换算；Mayo主要用于孤立性结节，Brock源于筛查人群，LCBP需具备相应血清变量，均不能未经本地验证外推到既往肿瘤、免疫抑制或18～34岁人群。连续概率仅作为决策输入之一；本文采用低概率、过渡概率、高概率的操作性描述，具体阈值应沿用所选指南或模型的适用语境，不把单一5%/65%界值作为所有场景的统一标准。
血清肿瘤标志物不用于排除恶性，也不单独触发穿刺或手术。只有在鉴别诊断、已确诊恶性肿瘤治疗监测或模型变量完整且结果可能改变决策时选择检测；未确诊结节不因轻度异常而重复检测。既往结果与影像不一致时复核实验室平台级非肺部的来源，不以单项结果升级或降级。增强CT仅在结果可能改变管理且PET/CT不确定时选择，动态增强与常规静脉增强不合并解释；亚实性结节仍以持续性、实性成分和生长为主要依据。
感染线索包括症状、炎症指标、影像感染征象和流行病学暴露。存在明确线索时按病原体选择痰、支气管镜、培养、核酸或血清学检查，并给予针对性治疗；无证据时不进行常规广谱抗生素试验。治疗后复查时间由病原体、临床反应和影像表现共同决定；病灶持续存在、实性成分增加、治疗无反应或临床恶化时重新进入恶性风险分层。感染和恶性可并存，短期缩小不能自动终止随访[1,3,5]；见图1。
图 1 第一阶梯：按发现情境分流并进入基础评估
BTS： 英国胸科学会；MDT： 多学科团队；PET： 正电子发射计算机断层显像；CT： 计算机断层扫描。
3.2 第二阶梯：进阶评估
第二阶梯至少满足以下一项：适用框架提示需要进一步评估；同体系复查确认平均径或实性成分增加；出现毛刺、分叶、胸膜凹陷等可疑形态；结节较大且临床风险、影像和模型不能一致解释；或检查结果冲突而下一步处置可能改变。进入第二阶梯不意味着依次完成所有检查，必须先写明该检查要回答的临床问题。
对实性成分＞8 mm且临床概率处于过渡区间的结节，可考虑18F-FDG PET/CT；临床概率很高且适合根治性治疗者，可直接讨论取样、分期或外科诊断。PET/CT还用于纵隔和远处病灶评估；若发现可疑淋巴结，应优先选择能够同时诊断和分期的取样部位。SUVmax值仅作辅助参考，结果须结合CT形态、生长和感染线索解释。
液体活检仅作为研究性或补充性工具。研究中心应根据具体平台建立分析前、分析中和分析后质量控制，记录采血管、离心和保存条件、测序或检测平台、批次、质控指标和报告版本；不同平台不得共用固定性能阈值。采用突变检测时应评估克隆性造血（clonal hematopoiesis of indeterminate potential, CHIP）干扰，必要时使用配对白细胞资料或其他经过验证的过滤策略。多标志物联合或序贯检测应预先规定阳性判定和冲突处理，避免假阳性累积。影像风险较低而液体活检阳性时，不得以此直接进入穿刺或手术；应先核对样本身份和质控、复核CHIP及非肺部来源的可能，再结合重复影像和独立临床证据决定是否升级。
家族史主要服务于遗传风险管理，不作为普通肺结节的常规升级检查。建议记录三代家族中肺癌诊断年龄、病理类型、吸烟和共同环境暴露；多名近亲早发、多原发或已知致病性种系变异时转介遗传咨询。检测前说明种系与体细胞检测差异、偶然发现、结果返还和家属沟通；致病性种系变异按相应基因指南管理，意义未明变异（variant of uncertain significance, VUS）不据此单独改变影像随访、穿刺或手术路径；见图2。
图 2 第二阶梯：进阶评估与结果整合
¹⁸F-FDG：¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖；PET：正电子发射计算机断层显像；CT：计算机断层扫描；MDT：多学科团队。
3.3 第三阶梯：有创诊断与干预后闭环
有创诊断的目标是获得足以改变治疗决策的组织，并综合病灶位置、支气管征、胸膜关系、肺功能、凝血和抗栓药物、麻醉风险、并发症风险及中心能力选择路径。CT引导下经皮肺穿刺活检（percutaneous transthoracic needle biopsy, PTNB）、径向超声支气管镜、导航或机器人支气管镜以及EBUS-TBNA，不能将不同病灶谱的汇总诊断率直接套用于单个患者。
活检前应完成出血和气胸风险评估、抗栓药物管理和标本需求确认。多发结节优先选择形态最可疑、实性成分最多、最安全且最能改变治疗的单一主导病灶，避免对多个稳定低风险病灶重复取样。病理报告须由影像科、病理科和临床团队共同进行影像和病理的一致性评价：若高危影像仅获得炎症、纤维化、坏死或标本不足等非特异性结果，不得终止随访，应在MDT讨论后于短期内重复取样、改变取样路径或进行外科诊断。
未取得术前病理时，直接手术必须综合恶性概率、影像进展、手术耐受性、患者偏好、手术是否同时完成诊断和治疗以及术中快速病理条件。对于病理确诊或MDT判断高度可能为可切除早期肺癌者，术式根据肿瘤大小、位置、肺功能、切缘和淋巴结状态选择；CALGB/Alliance 140503的结果不能外推到所有肺结节。不能耐受或拒绝手术者转入放疗、消融或继续观察的MDT路径。
良性且影像病理一致者按病因完成治疗和复查；良性但病灶持续存在或影像不一致者回到风险分层。恶性病例按病理分期、切缘和淋巴结结果进入肿瘤规范治疗及术后影像随访；穿刺后气胸、出血和感染按中心并发症流程记录。上述闭环均应记录患者偏好、拒绝或延迟原因和最终结局；见图3。
图 3 第三阶梯：组织取样与外科决策
CT-TBNA：CT引导下经胸壁针吸活检；RAB：机器人辅助支气管镜；EBUS：支气管内超声。
４ 人工智能、实施保障与质量控制
4.1 人工智能的定位与治理
人工智能可在结节检出、分割、体积测量和风险提示中提供辅助信息，但常规路径中的最终分类、复核和告知责任仍由具备资质的临床团队承担。使用前应记录软件名称和版本、适用人群、输入影像质量、训练或验证来源、更新日期和已知偏倚；输出须经人工复核并写入病历。多模态影像-分子模型应分别评估影像端和分子端质量，再评价融合后的校准和净获益，未经真实世界联合验证不得用于常规分流。
4.2 结构化记录与质量审核
结构化病历至少记录发现情境、症状、危险因素、基线日期、扫描剂量和重建参数、结节测量者与软件、模型版本和缺失变量、MDT意见、患者偏好、取样及并发症、病理充分性、失访原因和最终结局。质量审核采用连续病例登记，纳入未取病理者、非诊断性活检、失访、间隔癌和延迟诊断，避免仅审核有病理病例造成验证偏倚。指标包括影像和模型输入依从性、恶性结节检出、良性结节不必要有创操作、诊断延迟、气胸、胸管、出血、对比剂不良反应、失访率、患者焦虑和满意度，以及不同年龄、性别、吸烟状态和结节类型亚组的校准与决策获益。
５ 未来验证与卫生经济学评价
5.1 多中心前瞻性验证框架
未来研究建议采用多中心、前瞻性、连续入组的诊断准确性与真实世界队列设计。在首例入组前完成伦理审批、知情同意、研究注册和数据安全方案。研究方案应预先规定主要终点、参考标准层级、随访完成标准和统计分析计划：恶性结节检出灵敏度以所有最终判定恶性的结节为分母；良性结节不必要有创操作率以全部有创操作为分母，并单独报告良性病理和非诊断性操作；诊断延迟从首次发现至最终诊断计算，时间窗须按结节类型和指南预先定义。
低风险患者主要接受随访而高风险患者更常接受病理，容易产生差异性验证偏倚。研究应连续登记所有患者，明确未取病理者的长期随访标准，采用逆概率加权、敏感性分析或多重插补等方法评估偏倚影响；失访应记录原因并进行右删失和最坏情形分析。模型评价除AUC外，还应报告校准截距、校准斜率、Brier评分、决策曲线、亚组表现、效应值和95%置信区间。本地校准或净获益不能满足预设标准时，应暂停将该模型用于临床分流；只有按预注册方案完成截距或斜率再校准并经独立验证后方可恢复使用，不得由单个中心擅自修改原模型系数。正式研究时再确定统计软件、版本、显著性水平和具体比较方法，避免在理论框架阶段虚构精确样本量。
5.2 卫生经济学评价框架
本文不提供未经验证的费用区间或阶梯分流比例。后续评价可在医疗卫生支付者或社会视角下，采用临床决策树连接Markov模型，比较现行路径与阶梯框架在诊断准确性、诊断延迟、并发症、质量调整生命年和成本方面的差异。成本应包括检查、重复检查、住院、手术、并发症和患者自付部分；参数来自真实世界资源使用和当地价格。应分别报告预算影响分析和增量成本效果比，并通过单因素和概率敏感性分析呈现液体活检价格、假阳性率、晚期治疗成本和失访率变化带来的不确定性。
６ 讨论
本框架的主要价值不是再建立一个与现有指南竞争的阈值体系，而是把发现情境、影像测量、临床风险、检查增量和共同决策放入同一记录链。筛查、偶发发现和特殊人群的先验风险不同，直接移植同一模型或同一随访表会产生校准偏差；先确定情境、再选择框架，有助于减少阈值混用。与此同时，本框架不把由无创到有创理解为每位患者依次完成所有检查，而是要求每项检查回答明确的临床问题，高风险且适合根治性治疗者可跳过无增量检查，低风险者则避免过早取样。
与单独使用Fleischner或Lung-RADS相比，场景化路径增加了责任主体、结果冲突复核和转诊记录，但也会增加培训和数据记录负担。液体活检、人工智能和遗传检测可提供增量信息，却受病例谱、设备、检测平台、模型漂移和基层可及性影响，当前更适合研究性或辅助性使用。真正的推广价值取决于是否能在不增加恶性漏诊和诊断延迟的前提下减少良性结节有创操作，而不能由单中心AUC或情景费用推断。
基层中心可将薄层CT、规范测量、适用指南和远程MDT作为最低配置；PET/CT、导航支气管镜和液体活检不能及时获得时，应优先转诊或采用经过验证的替代路径。未来验证需要同时关注安全性、患者焦虑、依从性、地区公平性和长期结局。本文未经过患者参与或外部实施评价，且不同模型和新兴检测的真实世界性能仍存在不确定性，因此不能直接替代指南或作为全国统一临床路径。