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脓毒性休克常见且致死率高，全球病死率可达50%。及时控制手术感染源是脓毒性休克治疗的基石，20%～30% 的患者需要手术干预，且与预后改善相关。然而，手术过程中，持续的感染叠加手术组织损伤，会增加损伤相关分子模式（DAMPs）的释放，并使全身暴露于病原体相关分子模式（PAMPs）。由此引发的失调反应触发一系列下游效应，包括内皮激活状态改变、血管调节功能丧失、组织灌注改变，最终发展为器官功能障碍。目前尚无公认的术中治疗手段来对抗这种双重打击。急性肾损伤（AKI）是脓毒性休克患者器官功能障碍中发生较早、且临床意义突出的一种表现，显著增加并发症发生率和病死率。因此，术中及时恢复组织灌注，可能降低术后 AKI 的风险。
尽管已给予静脉补液和血管活性药物，脓毒性休克的血流动力学不稳定与手术应激仍可能损害组织灌注，促成AKI 的发生。去甲肾上腺素是强效缩血管药物，可能减少区域血流，尤其是肾血管血流，从而增加 AKI 风险。对于合并心功能障碍且持续低灌注的成人脓毒性休克患者，指南推荐使用多巴酚丁胺，但这一推荐所依据的证据确定性极低。多巴酚丁胺虽可增加肾血流量和肾小球滤过率，对肌酐清除率和血肌酐水平产生有利影响，但这些生理学获益并未转化为术后 AKI 的减少。据作者所知，迄今尚无随机试验回答：在接受外科感染源控制的脓毒性休克患者中，与常规治疗相比，术中多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素能否减少术后 AKI。
为填补这一空白，中国围术期脓毒性休克研究者协作组（隶属中国围术期器官保护协作组）开展了一项多中心随机临床试验，在接受外科感染源控制的成人脓毒性休克患者中，比较术中静脉输注多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素与单用去甲肾上腺素对术后7 天内 AKI 的影响。该论文于 2026 年 10 月 14 日在线发表于 JAMA 杂志。
方法
试验设计与监督
本试验为多中心、随机、对照、开放标签试验，于2024 年 6 月至 2025 年 8 月在中国 39 家三级医院进行，最终随访于 2025 年 11 月 15 日完成。试验方案和统计分析计划见补充材料 2。试验经各参与中心机构伦理委员会批准，按照《赫尔辛基宣言》原则和更新的临床试验报告统一标准（CONSORT）报告规范实施和报告。独立的数据与安全监查委员会全程监督试验实施及患者安全。
受试者
所有受试者或其法定代理人在入组前签署书面知情同意书。符合条件的患者为符合脓毒性休克标准、需手术感染源控制且预计手术时间超过1 小时的成人（≥18 岁）。脓毒性休克采用《脓毒症和脓毒性休克第三次国际共识定义（Sepsis-3）》，即在充分容量复苏后仍存在持续低血压、需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，且血乳酸>2 mmol/L。患者在符合标准后 24 小时内入组，可在术前或术中感染源控制手术期间招募。
关键排除标准包括：随机化前72 小时内使用过多巴酚丁胺；随机化前 72 小时内使用重组人 B 型利钠肽、左西孟旦或肾上腺素；对儿茶酚胺类药物过敏或已知敏感。为增强研究人群的代表性和外推性，合并慢性肾脏病或术前 AKI 的患者同样可入组。
随机化
符合条件的患者按1:1 比例随机分配至术中多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素组或单用去甲肾上腺素组。由独立研究人员通过计算机、采用区组长度为 4 的置换区组并按研究中心分层实施随机化。随机分配通过密封不透明信封隐匿，由准备试验药物的研究人员开启信封。结局评估者和统计学家全程处于盲态。
干预
两组的脓毒症基础治疗均遵循2021 年拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign）国际临床实践指南。感染源控制手术由术者根据患者的病变情况个体化决定，均在全身麻醉下完成。
多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素组在手术期间除去甲肾上腺素外，起始以5 μg/kg/min 输注多巴酚丁胺。去甲肾上腺素滴定至目标 MAP 65 mmHg，并根据临床情况个体化调整。每 15 分钟评估一次心律失常和心率。若心率超过 130/min，或出现具有血流动力学影响的心律失常，则将多巴酚丁胺剂量调整为 2.5 μg/kg/min。若心率下降或心律失常消失，则维持该剂量至手术结束；若心律失常持续且血流动力学影响显著，则停用多巴酚丁胺。
单用去甲肾上腺素组给予去甲肾上腺素并滴定至目标MAP 65 mmHg。当去甲肾上腺素剂量超过 0.5 μg/kg/min 时，临床医生可酌情加用其他治疗（如血管加压素、肾上腺素）。
研究结局
主要结局为术后7 天内 AKI 的发生率，定义为术后按 KDIGO 标准新发 AKI，或术前 AKI 至少加重 1 个 KDIGO 分期。AKI 依据每日血肌酐和尿量，按 KDIGO 标准诊断。对脓毒症或脓毒性休克发生前无基线血肌酐记录的患者，采用慢性肾脏病流行病学协作（CKD-EPI）方程估算基线血肌酐，假定估算肾小球滤过率为 75 mL/min/1.73 m²。尿量采用术后 7 天内固定的 6 小时收集时段评估，并按实际体重标化。
次要结局包括术后第1、3、7 天 SOFA 评分，术后 28 天和 90 天死亡率，术后 7 天内肾脏替代治疗（KRT）需求，术后 ICU 住院时间和总住院时间，机械通气时长，以及术中尿量。安全性结局为心动过速、室性心动过速、心脏骤停、心房颤动和室性早搏的发生率。
统计分析
样本量计算基于既往报道的去甲肾上腺素组术后AKI 发生率 48%。为在双侧 α=0.05 水平上达到 80% 把握度，检出联合用药组相对风险降低 25%（对应假设的 AKI 发生率 36%），并考虑 10% 的脱落率，估计所需总样本量为 584 例。
数据分析
统计分析计划详见研究方案（补充材料2），缺失数据不予插补。主要结局采用改良 Poisson 回归模型（稳健方差）估计校正研究中心后的风险比及 95% CI。通过预设的亚组分析（如年龄、性别、随机化前 SOFA 评分）探索治疗效果的异质性。为评估主要结局分析的稳健性，共进行了 30 项事后分析，包括分析主要结局的各组分（如 1、2、3 期 AKI）、考虑中心的聚类效应，以及采用其他 AKI 判定方法。
次要结局（如术后28 天和 90 天死亡率、KRT）和安全性结局采用类似的回归模型。所有二分类结局的非校正风险差，采用二项分布、恒等连接函数的广义线性模型估计；连续变量（如术后 SOFA 评分、ICU 和总住院时间、机械通气时长、术中尿量）采用线性回归模型比较均数差，视情况校正研究中心及相应基线值。所有分析使用 Stata/MP 16.0（StataCorp）完成。
结果
在 714 例接受资格的患者中，584 例被随机化：290 例分配至多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素组，294 例分配至单用去甲肾上腺素组（见图 1）。受试者中 544 例（93.2%）在手术前已存在脓毒性休克，40 例（6.8%）术中由脓毒症进展为脓毒性休克。
中位（IQR）年龄 67.5（55.0～76.0）岁，中位（IQR）体重指数 22.2（19.5～24.7），女性 192 例（32.9%）。两组人口学、临床及术中特征均衡良好。胃肠穿孔是最常见的感染源控制手术原因（41.8%），其次为肠梗阻（29.6%）（表 1）。
多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素组中，248 例（85.5%）自入组持续输注多巴酚丁胺至手术结束，41 例（14.1%）术中停用。多巴酚丁胺输注中位时长 155.0（110.0～215.0）分钟；每例患者平均输注速率中位数 5.0（3.0～5.0）μg/kg/min。对分配干预不依从的情况少见。联合用药组每例患者的平均及最大去甲肾上腺素输注速率均低于单用组（P = .002 和 P < .001）。
图 1. 多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素预防术后急性肾损伤试验的患者流程图
图注：714 例 ≥18 岁、需手术感染源控制的脓毒性休克成人接受资格筛查；排除 130 例（67 例拒绝参加；31 例由麻醉医师或外科医师决定；6 例甲状腺功能亢进；6 例参加其他试验；4 例入组前 72 小时内使用过多巴酚丁胺；4 例手术取消；2 例长期服用 β 受体阻滞剂；10 例入组前 72 小时内使用重组 B 型利钠肽、左西孟旦或肾上腺素）。584 例随机化：290 例随机至多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素组，其中 287 例按随机方案接受联合用药、3 例不符合计划给药条件，290 例纳入主要分析；294 例随机至单用去甲肾上腺素组，其中 292 例按随机方案用药、2 例未接受去甲肾上腺素，294 例纳入主要分析。a 符合条件的患者按 1:1 比例随机化，并按研究中心分层。
表 1. 患者基线特征
缩写：AKI，急性肾损伤；BMI，体重指数（体重 kg/身高 m²）；SOFA，序贯器官衰竭评估。
a 其他术前基线特征见补充材料 1 中 eTable 3，术中及术后特征见 eTable 4。
b 慢性肾脏病（CKD）按 KDIGO 2012 指南分期。
c 自患者就诊至进入手术室期间静脉输注的液体总量。
d 其他深部间隙感染包括：感染性胰腺或胰周坏死（n = 17）、颅内脓肿或其他颅内感染（n = 8）、妇科感染（n = 3）、食管破裂继发纵隔感染（n = 3）或气管破裂（n = 1）、其他胸内感染（n = 2）。
e 其他感染包括椎管内脓肿（n = 2）、化脓性关节炎（n = 2）、脊柱炎（n = 1）、骨髓炎（n = 1）。
f 感染类型依据血培养或确诊感染的诊断检查确定。患者可合并多种微生物感染。119 例患者感染类型无法确定（培养结果未记录、技术失败或标本污染）。
g 正常参考值：血肌酐 0.6～1.2 mg/dL。
h 术前 AKI 按 KDIGO 标准定义，依据住院期间基线至术前末次血肌酐的升高幅度判定。
i 心肌损伤定义为满足下列任一条件：脑钠肽>241 pg/mL；心肌肌钙蛋白 I 或 T 超过各参与中心实验室参考上限；左心室射血分数<50%。
j SOFA 评分范围 0～24 分，分值越高提示器官功能障碍越重，由心血管、肝脏、血液、呼吸、神经和肾脏 6 个系统评分相加。
单位换算：血肌酐mg/dL × 88.4 = μmol/L。
主要结局
术后7 天内，联合用药组 290 例中 66 例（22.8%）发生 AKI，单用去甲肾上腺素组 294 例中 102 例（34.7%）发生 AKI（校正 RR，0.64 [95% CI，0.49～0.83]；P = .001）（表 2）。满足术后 AKI 标准的患者中，仅凭血肌酐标准诊断者 100 例（17.1%），仅凭尿量标准者 22 例（3.8%），两项标准均满足者 46 例（7.9%）。关于一过性/持续性 AKI 及血肌酐轨迹的事后探索分析，连同其余所有事后分析，均与主要分析结果一致。
事后探索分析显示，联合用药组2 期和 3 期 AKI 发生率更低（2 期：4.8% vs 9.9%；校正 RR，0.48 [95% CI，0.26～0.88]；3 期：7.9% vs 13.6%；校正 RR，0.56 [95% CI，0.35～0.91]）（表 2）。两组1 期 AKI 无差异（10.0% vs 11.2%；校正 RR，0.87 [95% CI，0.55～1.37]）。新发 AKI 在联合用药组为 52 例（17.9%），单用组为 84 例（28.6%）（校正 RR，0.61 [95% CI，0.45～0.83]）。术前 AKI 加重至少 1 个 KDIGO 分期者两组相似。预设亚组间未见统计学显著的交互作用。
次要结局
术后第1 天 SOFA 评分中位数联合用药组为 5.0（2.0～8.0），单用组为 6.0（3.0～9.0）（绝对校正差值，−0.53 [95% CI，−0.98～−0.07]）；术后第 3、7 天两组相似。剔除肾脏评分后的 SOFA 评分两组无差异（表 2）。28 天死亡率（16.2% vs 20.4%；校正 RR，0.75 [95% CI，0.55～1.04]）、90 天死亡率（18.6% vs 23.1%；校正 RR，0.78 [95% CI，0.58～1.04]）及术后 7 天内 KRT（9.0% vs 10.9%；校正 RR，0.82 [95% CI，0.52～1.27]）均无显著组间差异（表 2）。
ICU 住院时间、总住院时间和术后机械通气时长两组无差异。干预开始后 1 小时尿量中位数在联合用药组更高（2.4 [1.3～4.5] vs 1.9 [0.8～4.1] mL/kg/h；绝对校正差值，0.55 [95% CI，0.03～1.07]），但手术结束时两组相似（表 2）。
在接受高级血流动力学监测的患者亚组中，自基线至手术结束时心脏指数的变化在联合用药组更大（绝对差值，0.72 [95% CI，0.02～1.41] L/min/m²）。全身灌注指标——血乳酸、中心静脉血氧饱和度、毛细血管再充盈时间——基线相似，干预后 1 小时及手术结束时的水平在联合用药组更有利。
安全性结局
心动过速在联合用药组更常见（41.0% vs 29.9%；校正 RR，1.42 [95% CI，1.16～1.74]）。手术结束时平均心率及其他安全性结局——室性心动过速、心脏骤停、心房颤动、室性早搏——两组相似（表 3）。
表2. 主要结局和次要结局
缩写：AKI，急性肾损伤；ICU，重症监护病房；RR，风险比；SOFA，序贯器官衰竭评估。
a 二分类变量采用二项分布、恒等连接函数的广义线性模型估计非校正差值；连续变量采用线性回归模型。
b 二分类变量采用校正研究中心的改良 Poisson 回归模型（稳健方差）；连续变量采用线性回归模型，视情况校正研究中心及相应基线值。
c 次要结局分别检验，因多重检验的顾虑未报告 P 值。
d 随访至术后 7 天或死亡，随访结束前发生的 AKI 事件计入。
e AKI 严重度按 KDIGO 标准依据血肌酐和尿量分为 1、2、3 期。1、2、3 期 AKI 的分析为事后探索性分析。
f SOFA 评分范围 0～24 分，分值越高提示器官功能障碍越重。
g 定义为术后 7 天内开始肾脏替代治疗，或术前肾脏替代治疗的延续。
h 定义为研究药物开始后第 1 小时的平均尿量，按收集尿量 ÷ 体重（kg）÷ 时长（1 小时）计算。
i 定义为自研究药物开始至手术结束的时段平均尿量，按该时段总尿量 ÷ 体重（kg）÷ 时段时长（小时）计算。
表3. 安全性结局
缩写：MD，均数差；NA，不适用；RR，风险比。
a 安全性结局定义：心动过速为心率>100/min；室性心动过速为连续 3 次及以上室性早搏且心率>100/min；心脏骤停为循环征象消失；心房颤动为 R-R 间期不规则的持续性心律、P 波消失伴心房激动不规则；室性早搏为心室肌异位起搏点提前激动产生的单个宽大 QRS 波。
b 二分类变量采用二项分布、恒等连接函数的广义线性模型估计非校正差值；连续变量采用线性回归模型。
c 二分类变量采用校正研究中心的改良 Poisson 回归模型（稳健方差）；连续变量采用线性回归模型，视情况校正研究中心及相应基线值。
讨论
这项在接受外科感染源控制的脓毒性休克患者中开展的多中心随机对照临床试验发现，与单用去甲肾上腺素相比，术中静脉输注多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素显著降低了术后7 天内新发或加重 AKI 的发生率。死亡率和 ICU、总住院时间无显著差异。联合用药组心动过速更常见，但其他安全性结局相当。
多巴酚丁胺在脓毒症AKI 预防中的作用一直有争议。观察性研究提示，使用多巴酚丁胺与 AKI 进展或 KRT 需求增加相关，但存在混杂偏倚。一项不足 20 例危重患者的小样本随机双盲试验（比较多巴胺、多巴酚丁胺或安慰剂）报告，多巴酚丁胺改善了肌酐清除率，提示潜在的肾脏保护作用。本多中心随机试验将术中多巴酚丁胺用于接受外科感染源控制的脓毒性休克患者以预防术后 AKI，拓展了这一认识。结果提示，在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺可显著降低 AKI，且在 SOFA 评分更高、手术时间更长的患者中效果一致。这些亚组结果虽仅属假设生成性质，但提示了在不同临床亚型中进一步探索多巴酚丁胺治疗反应异质性的空间。
术后AKI 发生率较低，可能归因于术中心脏做功改善带来的组织灌注改善。在感染灶清除之前，持续的感染和手术组织损伤释放的 DAMPs 可能扰乱这一特别脆弱的术中阶段的大血管与微血管血流，进而损害组织灌注。本试验中，联合用药组心脏指数自基线至手术结束的增幅大于单用组，而两组术中 MAP 与液体输注量相似。接受多巴酚丁胺的患者血乳酸更低、中心静脉血氧饱和度更高、毛细血管再充盈时间更短。
死亡率、KRT 和住院时间组间无差异。AKI 发生早且常见，而 KRT 和死亡相对少见，且受多种下游因素影响。近期围术期 AKI 预防试验也报告了类似发现：肾脏损伤的减少并未伴随 KRT、住院时间或死亡的显著差异。
安全性结果提示，术中接受多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素者心动过速更多见，但并未伴随严重心血管不良事件的增加。这与既往一项在20 例脓毒性休克患者中进行的随机交叉研究一致：多巴酚丁胺输注使心率增快，但未发生严重心肌并发症或突发低血压。另一项纳入 330 例患者的更大规模随机试验也报告了相似的安全性事件发生率。
局限性
有几点局限需要说明。第一，开放标签设计可能引入偏倚；不过负责数据收集和分析的研究人员不参与患者照护，将偏倚风险降至最低。第二，高级血流动力学监测仅在设备可及或经治医师认为临床必要时实施，限制了判断多巴酚丁胺疗效是否因基线心功能而异的能力。第三，干预仅限于术中。感染灶清除后，持续组织损伤和DAMPs 释放的主要驱动因素被去除，可能限制免疫炎症失调的进一步加剧。第四，部分患者术中短期输注了羟乙基淀粉或明胶，而既往研究报告持续输注 3 天及以上时可出现肾脏不良效应，对肾脏结局的潜在影响不能排除，有待进一步研究。第五，本研究仅纳入需要外科感染源控制的患者，约占全部脓毒性休克患者的 20%～30%；尽管总体死亡率与既往外科脓毒性休克研究相近，结果未必能外推至内科脓毒性休克。第六，本试验并非设计用于比较多巴酚丁胺与其他正性肌力药物，这将留待未来的试验回答。
结论
在接受外科感染源控制的脓毒性休克患者中，与单用去甲肾上腺素相比，术中联合应用多巴酚丁胺与去甲肾上腺素显著降低了术后7 天内新发或加重 AKI 的发生率。
麻海新知述评
拯救脓毒症运动（SSC）指南建议对充分液体复苏、维持血压后仍有低灌注且合并心功能障碍的成人加用多巴酚丁胺，但指南中也明确提出该建议的证据确定性“非常低”。同时，还有观察性研究反而提示使用多巴酚丁胺与AKI 进展、肾脏替代治疗需求增加有关。因此，在本研究发表之前，多巴酚丁胺在脓毒症中对肾脏的影响可能是有害的。
这项研究的特殊之处在于把多巴酚丁胺的干预时间定位在了“术中”这个窗口。脓毒症的炎症级联反应本身即可直接引起AKI，而外科感染源控制手术与围手术期循环波动的二次打击进一步增加了AKI的发生率。把试验人群锁定在这里，主要结局直接设为术后7 天 AKI，584 例、39 家中心，结果显示新发或加重AKI 从 34.7% 降到 22.8%（校正 RR 0.64），需治疗人数大约 8 例，这是麻醉科医师走向围手术期医学，影响危重手术患者结局的重要证据，也圆满回应了《中华麻醉学杂志》编委会提出的麻醉与围术期医学十大科学问题之一的围术期器官保护问题。本研究也是方向明教授团队第二篇发表于临床医学顶刊的多中心随机对照临床研究，也代表着我国麻醉学科在国际临床医学领域中地位的提升。
研究还显示联合多巴酚丁胺组心脏指数从基线到手术结束提升了0.72 L/min/m²，血乳酸更低、中心静脉血氧饱和度更高、毛细血管再充盈时间更短，而两组的平均动脉压和术中液体量无显著差异。这些数据提示多巴酚丁胺的强心作用改善了外周器官的微循环，这可能是其发挥肾保护作用的机制。2025 年发表于 《Lancet》 的BigpAK-2 研究用尿 TIMP-2×IGFBP7 富集高危手术患者，采取以平均动脉压≥65 mmHg、心脏指数≥2.5 L/min/m² 为目标的集束化策略，使术后72 小时 2～3 期 AKI 从 23.2% 降到了 14.4%（OR 0.57），与本研究的结果也具有相似之处。而2026 版 KDIGO AKI/AKD 指南已经把“多组分肾保护策略”列为高危手术患者的 1B 推荐，同时把“小剂量多巴胺用于肾保护”从“不推荐”升级为“强烈反对（1A）”。本研究为以多巴酚丁胺提升心脏指数、实施目标导向循环管理的肾保护策略提供了关键循证依据。
然而本研究并不意味着可以直接把“脓毒性休克手术患者给予多巴酚丁胺”作为临床常规。本研究是开放标签，主要结局里有一部分病例仅靠尿量诊断（本组3.8% 的患者单凭尿量达标），而尿量最容易受利尿剂、容量状态和判读影响；实际事件率34.7% 明显低于设计时假设的 48%，意味着低风险中心里这个绝对获益很可能被稀释；心动过速从 29.9% 涨到 41.0%，虽然没有增加室速、心脏骤停、房颤和室早，但对合并冠心病、房颤或流出道梗阻的患者，5 μg/kg/min 这个固定起始剂量未必安全。更遗憾的是死亡率、肾脏替代治疗和住院时间未受影响，当然这有可能是样本量不足以支撑死亡率的结局指标。
基于本研究，未来也许我们可以提出更为具体的问题，例如多巴酚丁胺的最佳剂量和滴定目标，是否需要基于心脏指数或肾损伤严重程度建立个体化的给药策略？这种肾保护策略是否会影响AKI慢性化和脓毒症患者的中远期结局？多巴酚丁胺对心脏负担的影响是否会对患者带来中远期的心血管影响？这些研究的开展有望更好地改善脓毒症患者的最终转归。当然最重要的，还是要热烈祝贺本研究的发表！
文章信息：
Chinese Perioperative Septic Shock Investigators for the Chinese Peri-Operative Organ Protection Group. Intraoperative Dobutamine Plus Norepinephrine to Prevent Postoperative Acute Kidney Injury in Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA，doi:10.1001/jama.2026.21322.