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编者按：醋酸染色内镜（acetic acid chromoendoscopy，AAC）便宜、易得，在不少国家的Barrett食管监测指南里占有一席之地，一些中心甚至用它取代了传统的随机四点活检。但这一切的证据，几乎都来自专家中心和高风险人群。10月21日上线《BMJ》的荷兰ACID试验给出了真实世界的答案：在18家社区医院、2267名常规监测患者中，加了醋酸染色，肿瘤检出率一动不动[1]。
醋酸染色：一个被"专家中心数据"抬高的期待
Barrett食管是食管腺癌唯一已知的癌前病变，而食管腺癌的发病率在上升，五年生存率不足30%[1]。监测内镜的目标，是在病变还能内镜根治的阶段把它抓出来。
问题在于，发育异常的病灶又小又隐蔽，白光下很难辨认；而"每2厘米随机四点活检"的方案费时费力，依从率只有74%，即便做了，局灶分布的病变照样可能漏掉[1]。
醋酸染色是个看似聪明的解法：喷上2%醋酸后黏膜会出现可逆的白化反应（acetowhitening），发育异常区域白化消退更快，理论上能让可疑病灶"自己亮出来"。既往研究显示AAC能提高总体和靶向活检的检出率，部分指南因此建议在随机活检之外加用AAC，甚至有可行性研究提出：用了AAC，随机活检也许可以省了[1]。
但既往证据有个共同的软肋——几乎全部来自三级转诊中心、由Barrett专家内镜医生操作、且人群富集了已有或曾治疗过异型增生的患者[1]。在真正的常规监测人群（无非典型增生、普通内镜医生操作）里，AAC到底有没有用，没人用随机对照试验回答过。
ACID试验：用阶梯楔形设计回答真实世界问题
研究者在荷兰18家社区医院开展了一项前瞻性、开放标签的阶梯楔形集群随机对照试验（2020年7月至2023年11月纳入）[1]。每家医院是一个集群，按随机顺序从"不加AAC的常规监测"陆续切换到"AAC引导的监测"，内镜医生切换前接受统一培训（含1-2分钟白化消退观察间隔的标准化教学）[1]。
入组人群是18岁以上、活检确诊Barrett食管、常规预约监测的患者，排除已知或曾治疗异型增生者。无论哪个组，见到可疑病灶都做靶向活检，随后仍按每2厘米随机四点活检[1]。所有异型增生和腺癌均经经验丰富的胃肠病理专家复核[1]。
共2267名患者入组（中位年龄66岁，69%为男性，Barrett中位长度C1M3，62%节段≥3cm）。按实际治疗分析，1588人接受常规监测，679人接受了AAC引导的监测[1]。
主要结果：检出率纹丝不动
总体肿瘤检出率（低级别异型增生+高级别异型增生+食管腺癌）：
- AAC组：7.4%（50/679）
- 常规组：7.1%（113/1588）
- 校正后OR 0.97（95% CI 0.65-1.44），P=0.90[1]
分层看同样没有差异：低级别异型增生5.0% vs 4.8%（OR 0.94），高级别异型增生/腺癌合计2.4% vs 2.3%（OR 1.04）[1]。Barrett节段≥3cm的亚组（检出率9.4%）里，两组依然打平（8.8% vs 9.6%，OR 0.82，P=0.37）[1]。
全队列共检出163例（7.2%）肿瘤：低级别异型增生111例（4.9%）、高级别异型增生30例（1.3%）、食管腺癌22例（1.0%）[1]。
因荷兰指南预期修订，试验于2023年2月提前终止、未达全部样本量。但条件把握度分析显示：即使补满样本，得到阳性结果的概率也不足0.1%——这是一次"令人信服的阴性"[1]。
最扎心的细节：看到的病灶多了，查出的肿瘤没多
AAC确实让内镜医生"看到了更多东西"：可疑病灶检出率14.0%（95/679） vs 6.4%（101/1588），P<0.001[1]。有56个病灶是在喷醋酸之后才被发现的，其中79%的线索是"白化提前消退"[1]。
但靶向活检的肿瘤检出率几乎没有差别：2.1%（14/679） vs 1.8%（29/1588），OR 1.05（0.49-2.24）[1]。也就是说，多出来的可疑病灶绝大多数是假阳性——研究者把原因指向活动性炎症（同样会导致白化提前消退）和使用AAC后取材阈值的降低[1]。
更关键的一笔账：AAC组确诊肿瘤的患者中，75%的诊断仍来自随机活检；10例经AAC靶向活检确诊高级别异型增生/腺癌的患者里，有9例（90%）的可疑病灶在喷醋酸之前就已经被白光内镜发现了[1]。
图1｜ACID 试验阶梯楔形集群设计示意
操作时间：多花约1分钟，且会越做越快
AAC引导的操作时间显著更长：刚开展时平均多1.46分钟（95% CI 0.91-2.03），一年后差距缩小到0.89分钟（0.29-1.49），提示存在操作时间上的学习曲线[1]。作者也坦承，两组操作时间整体都不长，不能排除个别白化消退病灶因观察时间不足被漏掉[1]。
怎么看这份数据
第一，随机四点活检不能省。这是ACID试验最直接的政策含义：在社区医院场景下，AAC引导的靶向活检敏感性不足以取代随机活检方案，即便在高分辨率内镜时代也是如此[1]。
第二，"专家中心的阳性"未必能外推。代表性最强的对比是英国一项大型回顾性研究——三级转诊中心里AAC组检出率12.5% vs 常规组2.0%，相差6倍以上[2]。而另一项更贴近日常临床实践的回顾研究同样未能复现这一优势[1]。专家的手、富集的人群，都可能放大一项技术的表观获益。
第三，把镜头拉远：监测本身也在被重新审视。英国BOSS试验（3453例、中位随访12.8年）显示，两年一次监测与"按需内镜"相比，总生存和癌症特异性生存均无差异[3]。荷兰指南已据此收紧：<5cm且无异型增生史者不再推荐监测，更长节段者改为三年一次[1]。在这样的低风险背景下，往监测流程里再加一道醋酸，边际价值更加存疑——ACID的≥3cm亚组也未见获益[1]。
局限性
作者如实列出：阶梯楔形设计对日历时间混杂敏感（对照组系统性地更早入组），新冠导致的纳入暂停与交叉间隔多次调整、提前终止造成的组间样本失衡都削弱了把握度（尽管条件把握度分析支持结论稳健）；两组操作时间均较短，可能漏掉个别病灶；放大内镜未纳入评估（荷兰普及率低），虚拟染色的使用数据也无法准确获取[1]。
总结
ACID试验是目前评估AAC用于Barrett食管监测的最大规模前瞻性试验。它的结论朴素而有力：在常规临床实践的社区医院场景里，喷不喷醋酸，肿瘤检出率都是7%出头；多看到的病灶是假阳性，省不掉的还是随机活检。对内镜医生而言，认真冲洗、仔细观察Barrett黏膜，仍然是当下监测的标准动作[1]。
参考文献
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Beaufort IN, Boer LS, Milne AN, et al. Acetic acid chromoendoscopy for detection of neoplastic Barrett's oesophagus: stepped wedge cluster randomised controlled trial (ACID-trial). BMJ. 2026;395:e100872.
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Tholoor S, Bhattacharyya R, Tsagkournis O, et al. Acetic acid chromoendoscopy in Barrett's esophagus surveillance is superior to the standardized random biopsy protocol: results from a large cohort study. Gastrointest Endosc. 2014;80(3):457-466.
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Old O, Jankowski J, Attwood S, et al. Barrett's Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study (BOSS): a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2025;169(6):1233-1243.