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前言：肺癌若是实性密度为主，容易恶性程度高、发展快，需要及时处理。但前段时间有遇到一位结友，他在2017年时就查出右上叶结节，而且基本上是实性密度，却在随访到2023年时仍相对稳定，但出现了周围磨玻璃成分，后续复查略显饱满并最终于2026年9月经手术证实是肺癌，病理为浸润性腺癌，好在仍在大量贴壁成分，应该仍属真早期可能性大。我们来梳理分享这个特殊的案例。
病史信息：
患者发现肺结节已经8年余，其实已经接近9年了，当时是2017年11月。没有症状，一直规律随访。
影像展示与分析：
我们先来看从2017年11月的到2026年9月病灶最明显层面的：
2017年11月时右上叶结节基本实性，边上有血管进入，整体轮廓较清，但单次这样表现的并非典型恶性的样子，膨胀性不强，毛刺不明显，分叶也不显著，磨玻璃成分也不确切。
到了2023年10月时，已经6年了，实性部分仍相仿，周围出现了磨玻璃成分，以及瘤肺边界显糊，但有毛刺征以及整体有一定收缩力的感觉，表面不平，有分叶征的样子。
后续再到2025年7月止病灶均大致稳定，毛刺明显，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰。这种边缘毛糙与有收缩力样子瘤肺边界欠清并不是说是炎症，反而说明是具有侵袭性的浸润性癌的表现。
到了2025年12月时病灶实性成分较前占比似有所增加，但也可能与扫描条件有所差异有关。
到了2026年病灶整体稍显增大进展，边缘毛糙与毛刺明显，灶内有细支气管扩张。
再来看靶重建细节影像信息：
病灶有明显磨玻璃成分，灶内支气管通气僵硬，有明显增粗的血管穿行，边缘不光滑，整体轮廓较清。
实性成分明显，且占比高，边上少许磨玻璃成分且边缘毛糙与细毛刺明显，灶内支气管扩张牵拉，表面分叶。
灶内支气管显得僵硬，实性成分明显，磨玻璃成分轮廓较清，边毛糙。
病灶分叶征，毛刺征以及混合密度，灶内支气管显得僵硬。
血管异常增粗，实性占比较高，边缘毛刺不平，感觉有较强收缩力。
此层面有些像慢性炎的样子，感觉实性部分密度过高，磨玻璃成分密度过淡且模糊。但是否恶性仍要对比并综合评估，不能只看某个视角的影像。
此视角就像恶性一些了，灶内支气管壁明显僵硬不舒展，磨玻璃成分明显。
实性成分明显，支气管僵硬牵拉。
PET-CT检查结果：
2026年9月PET示右上结节代谢增高，考虑恶性可能性大，但淋巴结虽有代谢异常，却考虑反应性增生可能性大。
临床考虑：
1、问题：右上此灶随访长达9年持续存在，没有钙化或挛缩，且范围有所增大，周围出现磨玻璃成分，伴有分叶征、毛刺征、血管穿行以及灶内支气管僵硬牵拉扩张，首先要考虑浸润性腺癌的。又有PET-CT提示代谢增高，也考虑恶性，所以临床诊断基本上就是肺癌。至于PET讲的左侧以及肺门淋巴结肿大与代谢增高，基于原发灶发展非常缓慢，不能用以解释对侧纵隔淋巴结合并转移，确实要考虑良性增生性改变可能性大。
2、手术问题：如果看单次影像，似乎实性占比较高，且边缘是极具侵袭性的表现，甚至可能合并存在一定程度的高危亚型。但若放在长达9年的随访过程中来看，这样的进展速度显然无法用恶性程度高的类型来解释。所以仍以中高分化的可能性更大些。基于位置仍能楔形切除和长期随访的缓慢进展，倾向于单孔胸腔镜下右上叶部分切除加淋巴结采样。如果患者不能理解并要求确认恶性后切肺叶，那么术中可以在快速切片报浸润性腺癌后进一步切上叶并清扫淋巴结。
最后结果：
经过充分沟通与完全的知情同意谈话，结友最后选择右上叶部分切除加淋巴结采样，未选择若浸润性癌再切肺叶。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，顺利且恢复非常好。
剖面灰黑，质较硬。
常规病理浸润性腺癌，长径1.5厘米，腺泡60%，贴壁40%。未见高危因素，淋巴结采样了4组13枚均阴性。
感悟：
肺浸润性腺癌实性成分占比较高时如何选择术式是不同医生极容易有不同的。比较传统的观念肯定是确认恶性且浸润性后进一步切肺叶并系统性清扫淋巴结。也有基于病灶较小，直接切肺段的。但个人一直认为能楔形切除的位置，如果肺段切除够了，楔切也同样够。主要的区别就是第12组淋巴结有没有取到，若取到是阴性只是证明该组淋巴结没有转移；而若是阳性，就不是早期，切肺段本就不符合根治切除的原则，也是得切肺叶。所以我自己虽一度也做了一段时间的肺段切除，但后来逐渐不太主张肺段切除，要么楔形，要么肺叶。今天分享的这个病例的另一特别之处在于：随访时间长达9年！而且初始发现即基本为实性，后面才出现周围磨玻璃成分。到了9年后的今天，切除后仍是早期中分化，仍含有40%贴壁以及影像上明显的磨玻璃成分。这不是常见的病例！当然这个例子可以用以说明肺癌的异质性，生物学行为的千差万别，基于随访资料的仔细分析、综合评估才能得出更贴近其生物学行为高危还是低危的判断，并做出更有利于患者的方案。